Czynniki wydłużające hospitalizację w ostrym rzucie dny moczanowej

Jakie czynniki wpływają na długość hospitalizacji przy ostrym rzucie dny?

Podwyższony poziom CRP, wcześniejsze stosowanie leków obniżających poziom kwasu moczowego oraz upośledzenie mobilności to główne czynniki związane z wydłużonym czasem hospitalizacji pacjentów z ostrą dną moczanową – wynika z badania przeprowadzonego w australijskim szpitalu Campbelltown. Analiza wskazuje również, że wczesne zastosowanie anakinry może skrócić pobyt w szpitalu i przynieść wymierne korzyści ekonomiczne.

Dna moczanowa, najczęstsza postać zapalnego zapalenia stawów, charakteryzuje się nawracającymi epizodami ostrego zapalenia stawów wynikającymi z odkładania się kryształów moczanu sodu w stawach i tkankach okołostawowych. Stała się ona istotnym problemem zdrowia publicznego, a ostre rzuty często prowadzą do hospitalizacji. W Australii częstość hospitalizacji związanych z ostrym rzutem dny wzrasta, osiągając poziom 1 epizodu na 1000 wszystkich hospitalizacji. Mimo postępów w opcjach leczenia, długość pobytu (LOS) pacjentów przyjmowanych z ostrą dną pozostaje krytycznym problemem. Średni czas hospitalizacji w australijskich szpitalach w latach 2021-2022 dla pacjentów z pierwotnym rozpoznaniem dny wynosił 5,1 dni, co odpowiada wynikom międzynarodowych badań wskazujących na zakres 3-5 dni.

Pomimo tego, niewiele badań analizowało konkretnie czynniki związane z długością pobytu hospitalizowanych pacjentów z dną, a te, które to robiły, skupiały się głównie na czynnikach związanych z pacjentem, a nie na ciężkości samego rzutu dny. Badanie z 2012 roku przedstawione na dorocznym spotkaniu American College of Rheumatology wykazało, że opóźniona diagnoza zapalenia stawów z powodu dny i płeć żeńska były związane z wydłużonym czasem pobytu. Podobnie Singh i Yu, analizując dane z oddziałów ratunkowych w USA, stwierdzili, że starszy wiek, niewydolność nerek, niewydolność serca, cukrzyca lub choroba zwyrodnieniowa stawów wiązały się z dłuższym pobytem.

Czy anakinra to obiecująca alternatywa w leczeniu ostrej dny?

Zrozumienie czynników związanych z wydłużonym pobytem pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrych rzutów dny może pomóc w dostosowaniu indywidualnych planów leczenia. Obecne opcje leczenia ostrego rzutu dny obejmują niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), kolchicynę, kortykosteroidy (ogólnoustrojowe lub poprzez iniekcję miejscową) oraz inhibitory interleukiny-1 (IL-1).

IL-1, cytokina zapalna, odgrywa kluczową rolę w odpowiedzi zapalnej związanej z ostrym rzutem dny. Anakinra, antagonista receptora IL-1, wykazała skuteczność w leczeniu ostrych rzutów dny, służąc zarówno jako skuteczna opcja leczenia, jak i alternatywa dla pacjentów ze współistniejącymi chorobami, takimi jak cukrzyca czy przewlekła choroba nerek.

Farmakologicznie anakinra osiąga swoje szczytowe stężenie w ciągu 3-7 godzin i wykazuje szybszą skuteczność niż inne metody leczenia, z istotnym zmniejszeniem bólu obserwowanym zazwyczaj w ciągu 48 godzin. W analizie 72 opublikowanych przypadków z danymi dotyczącymi ram czasowych poprawy, 41 (57% zgłoszonych) osiągnęło znaczną poprawę po 24 godzinach, a 62 (86% zgłoszonych) po 48 godzinach. Janssen i współpracownicy w randomizowanym badaniu kontrolowanym wykazali, że anakinra była nie gorsza od zwykłego leczenia pod względem redukcji średnich wyników bólu w dniach 2-4 leczenia podczas ostrego rzutu dny, ale do 3 dnia wystąpiła znacząca różnica na korzyść anakinry, z większą liczbą pacjentów osiągających ≥ 50% spadek średnich wyników bólu.

Najczęstsza dawka anakinry to 100 mg/dzień podawana podskórnie przez 3-5 dni, a w tej dawce wydaje się być tak samo bezpieczna jak inne leki stosowane w leczeniu ostrych rzutów dny. Janssen i współpracownicy odnotowali 15 zdarzeń niepożądanych wśród 43 pacjentów leczonych anakinrą, z których wszystkie były nieciężkie, w porównaniu do 21 zdarzeń niepożądanych u 45 pacjentów, którzy otrzymali konwencjonalne leczenie (NLPZ, kortykosteroidy lub kolchicynę). Ponadto, Thueringer i współpracownicy informowali o bezpiecznym stosowaniu anakinry w leczeniu ostrych rzutów dny u pacjentów w stanie krytycznym z ciężkimi infekcjami, w tym pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej.

Szpital Campbelltown to duży szpital metropolitalny położony w regionie Macarthur w Nowej Południowej Walii w Australii, obejmujący populację 324 000 osób. Od lutego 2020 r. anakinra kosztowała szpital Campbelltown 53 $ za strzykawkę 100 mg, w porównaniu do 0,22 $ za tabletkę kolchicyny 500 μg, 2,22 $ za fiolkę octanu metyloprednizolonu 40 mg do wstrzykiwań, 0,10 $ za tabletkę prednizolonu 25 mg i 0,05 $ za kapsułkę indometacyny 25 mg. Dla porównania, przybliżony koszt jednej nocy hospitalizacji związanej z dną wynosił 1904 $. Dlatego, choć koszty w stosunku do innych metod leczenia mogą ograniczać jej stosowanie w społeczności, dowody na to, że anakinra może działać szybciej w wywoływaniu remisji, czyniłyby jej stosowanie u hospitalizowanych pacjentów korzystnym i opłacalnym. Mimo to, obecnie nie ma opublikowanych danych na temat jej wpływu na długość pobytu w szpitalu pacjentów z ostrymi rzutami dny.

Jakie wnioski płyną z retrospektywnej analizy pacjentów?

Naukowcy z Campbelltown Hospital przeprowadzili retrospektywną analizę danych pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego rzutu dny w 2019 roku, aby zidentyfikować czynniki związane z wydłużonym czasem pobytu oraz ocenić skuteczność anakinry – antagonisty receptora interleukiny-1 (IL-1) – jako leczenia wspomagającego.

Badacze przeanalizowali 62 hospitalizacje z powodu ostrego rzutu dny jako głównej przyczyny przyjęcia w 2019 roku. Średni czas pobytu wynosił 3,36 dni (mediana 2,40 dni). Średni wiek pacjentów wynosił 67,45 lat, a 76% stanowili mężczyźni. 29% pacjentów przyjmowało leki obniżające poziom kwasu moczowego przed przyjęciem (we wszystkich przypadkach allopurinol), a u 29% stwierdzono obecność guzków dnawych (tofi). Wśród chorób współistniejących 34% pacjentów miało cukrzycę, 48% przewlekłą chorobę nerek, 39% chorobę niedokrwienną serca, a 23% niewydolność serca. U 29% stwierdzono ostre upośledzenie mobilności podczas hospitalizacji.

Średni poziom CRP wynosił 109,5 mg/L, a średnie stężenie kwasu moczowego w surowicy przy przyjęciu z ostrym rzutem dny wynosiło 0,48 mmol/L, przy czym 42% pacjentów miało poziom kwasu moczowego w granicach normy. Średnia liczba zajętych stawów wynosiła 2,6, a większość rzutów stanowiło zapalenie jednego stawu (52%), następnie zapalenie kilku stawów (27%) i zapalenie wielu stawów (21%). Średnia ocena bólu przez pielęgniarki w dniu przyjęcia wynosiła 6,1.

Dwudziestu dziewięciu pacjentów przeszło artrocentezę podczas hospitalizacji, z czego 28 aspiratów potwierdziło obecność kryształów moczanu sodu. Mimo to tylko dwóch pacjentów otrzymało dostawowe iniekcje steroidów. Zdecydowana większość (79%) pacjentów otrzymała doustne kortykosteroidy podczas hospitalizacji, podczas gdy 37% otrzymało kolchicynę, a 18% NLPZ.

Analiza statystyczna wykazała, że trzy zmienne były istotnymi predyktorami wydłużonego pobytu: podwyższony poziom CRP (białko C-reaktywne), stosowanie allopurinolu przed przyjęciem oraz upośledzenie mobilności. Jednoczynnikowe modele regresji Poissona wykazały, że większa liczba zajętych stawów, podwyższony poziom CRP, upośledzona mobilność, obecność guzków dnawych, stosowanie allopurinolu przed przyjęciem, przewlekła choroba nerek, choroba niedokrwienna serca i niewydolność serca korelowały z dłuższym czasem pobytu.

Następnie przeprowadzono analizę wieloczynnikową uwzględniającą powyższe zmienne oraz inne zmienne, które zbliżały się do istotności (wiek i poziom kwasu moczowego). Po eliminacji wstecznej stwierdzono, że trzy zmienne są istotnymi predyktorami: CRP, stosowanie allopurinolu przed przyjęciem oraz upośledzona mobilność.

“Nasze badanie wskazuje, że wysokie poziomy CRP mogą sugerować zasadność rozpoczęcia zaawansowanego leczenia przeciwzapalnego, takiego jak anakinra, na wcześniejszym etapie, aby zapobiec powikłaniom związanym z upośledzoną mobilnością, przedłużoną hospitalizacją i długotrwałym stanem zapalnym” – piszą autorzy badania.

Czy anakinra skraca czas hospitalizacji u pacjentów z dną moczanową?

W kolejnym etapie badacze ocenili skuteczność anakinry u wybranych pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego rzutu dny. W okresie od stycznia 2020 do kwietnia 2021 roku siedmiu pacjentów było leczonych anakinrą podczas hospitalizacji z powodu ostrego rzutu dny. Trzech pacjentów otrzymywało anakinrę przez 3 dni, a czterech przez 4 dni, w dawce 100 mg dziennie podawanej podskórnie. Średni czas pobytu tych pacjentów wynosił 5,0 dni, a średni czas od pierwszej dawki anakinry wynosił 3,2 dni.

Jako grupę kontrolną wybrano 13 pacjentów z kohorty z 2019 roku, których główny reumatolog szpitala zidentyfikował retrospektywnie jako osoby, które leczyłby anakinrą, gdyby była ona dostępna w tamtym czasie. Charakterystyka wyjściowa obu grup była podobna, z wyjątkiem liczby zajętych stawów, która była znacznie wyższa w grupie otrzymującej anakinrę (średnia liczba stawów 20,14 w porównaniu do 6,46 w grupie kontrolnej). Leczenie konwencjonalnymi lekami było również podobne w obu grupach.

Czy zastosowanie anakinry wpłynęło na skrócenie hospitalizacji? Choć różnica w średnim czasie pobytu między pacjentami otrzymującymi anakinrę a grupą kontrolną (5,0 vs 6,3 dni) nie osiągnęła istotności statystycznej, analiza od momentu podania pierwszej dawki anakinry do wypisu pokazała tendencję w kierunku skrócenia pobytu (3,2 vs 6,3 dni, p=0,076).

Dalsza analiza wieloczynnikowa z utworzeniem modelu regresji Poissona wykazała, że przy kontrolowanym poziomie CRP, w grupie otrzymującej anakinrę nastąpiło skrócenie czasu hospitalizacji o 0,493 dnia (p=0,043). Ponadto, każdy wzrost poziomu CRP o 100 punktów wiązał się z wydłużeniem pobytu o 0,3543 dnia, co czyni CRP istotnym wskaźnikiem do monitorowania przy przyjęciu pacjentów do szpitala.

Czy korzyści ekonomiczne i bezpieczeństwo wspierają zastosowanie anakinry?

Jakie są implikacje ekonomiczne? Skrócenie czasu hospitalizacji o 0,662 dnia (gdy CRP nie jest traktowane jako zmienna kontrolowana) oznaczałoby oszczędność 1048 AUD na pacjenta w 2019 roku i roczne oszczędności rzędu 64 976 AUD, biorąc pod uwagę wskaźnik przyjęć wynoszący 62 pacjentów rocznie. W skali całej Australii potencjalne oszczędności mogłyby sięgnąć 7 440 800 AUD rocznie, opierając się na danych Australijskiego Instytutu Zdrowia i Opieki Społecznej, który raportował 7100 hospitalizacji z powodu dny w 2022 roku.

Co istotne, anakinra wydawała się bezpieczna w badanej kohorcie – nie odnotowano żadnych zdarzeń niepożądanych, w tym reakcji w miejscu wstrzyknięcia czy infekcji. Ponowne przyjęcia były stosunkowo częste, z czterema readmisjami (6,5%) z 62 przyjęć w 2019 roku, co jest zgodne z wskaźnikiem readmisji 7,8%, który Kennedy i współpracownicy stwierdzili w swoim audycie. W grupie leczonej anakinrą odnotowano jedną readmisję 3 tygodnie po wypisie, jednak warto zauważyć, że pacjent ten miał historię trudnej do kontrolowania dny. Nie zaobserwowano istotnej różnicy w częstości readmisji między grupami.

Czy wyniki tego badania mogą zmienić praktykę kliniczną w leczeniu ostrej dny? Autorzy sugerują, że wysokie poziomy CRP mogą wskazywać na zasadność wcześniejszego rozpoczęcia zaawansowanego leczenia przeciwzapalnego, takiego jak anakinra, szczególnie u pacjentów z upośledzoną mobilnością, wielostawowym zapaleniem i obecnością guzków dnawych. Takie podejście mogłoby nie tylko poprawić wyniki kliniczne, ale także przynieść znaczne oszczędności ekonomiczne.

Jakie są mocne strony i ograniczenia analizy?

Do mocnych stron projektu należy fakt, że jest to pierwsze australijskie badanie analizujące czynniki związane z wydłużonym czasem pobytu oraz pierwsze analizujące wpływ anakinry na długość hospitalizacji. Jednak należy zauważyć kilka ograniczeń. Retrospektywny charakter badania wprowadza potencjalne obciążenie, szczególnie w odniesieniu do retrospektywnych decyzji klinicznych dotyczących włączenia do historycznej grupy kontrolnej. Ponadto, głównym ograniczeniem tego badania była jego mała wielkość próby, co ogranicza stosowalność tego badania do większych populacji. Kilku pacjentów było już poddanych leczeniu przed rozpoczęciem podawania anakinry, a czas podania anakinry różnił się podczas hospitalizacji, co mogło wpłynąć na dane dotyczące długości pobytu.

Dna stanowi znaczne obciążenie dla społeczności i szpitali, a znalezienie sposobów na poprawę leczenia ostrych rzutów jest uzasadnione. Badacze stwierdzili, że wyższe poziomy CRP, wcześniejsze stosowanie leków obniżających poziom kwasu moczowego oraz upośledzona mobilność wiązały się z wydłużonym czasem pobytu podczas hospitalizacji z powodu ostrego rzutu dny. Chociaż redukcja długości pobytu zaobserwowana w tym badaniu nie osiągnęła istotności statystycznej, wyniki sugerują potencjalną użyteczność ekonomiczną i terapeutyczną anakinry.

Jakie wnioski praktyczne oraz kierunki przyszłych badań dla lekarzy?

Jakie są praktyczne wnioski dla lekarzy? Badanie sugeruje, że monitorowanie poziomów CRP i ocena mobilności mogą pomóc w identyfikacji pacjentów, którzy najbardziej skorzystaliby z wczesnego zastosowania anakinry jako leczenia uzupełniającego. Szczególnie dotyczy to pacjentów z najwyższym potencjałem oszczędności kosztów, na przykład pacjentów z guzkami dnawymi, wielostawową dną i upośledzeniem mobilności.

Przyszłe badania powinny skupić się na większych, wieloośrodkowych randomizowanych badaniach kontrolowanych, aby potwierdzić te wyniki i ustalić standardowe protokoły leczenia. Ponadto, takie badania mogłyby również zbadać optymalny czas i czas trwania podawania anakinry w celu maksymalizacji korzyści klinicznych. Przyszłe badania mogłyby również zbadać długoterminowe wyniki pacjentów leczonych anakinrą poprzez wskaźniki nawrotów rzutów, a także długoterminowe bezpieczeństwo w różnych grupach pacjentów, w tym tych ze znaczącymi chorobami współistniejącymi.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone w australijskim szpitalu Campbelltown zidentyfikowało kluczowe czynniki wpływające na wydłużenie hospitalizacji pacjentów z ostrym rzutem dny moczanowej. Analiza 62 przypadków wykazała, że podwyższony poziom CRP, wcześniejsze stosowanie allopurinolu oraz upośledzenie mobilności są głównymi predyktorami dłuższego pobytu w szpitalu. Średni czas hospitalizacji wynosił 3,36 dni. Badanie oceniło również skuteczność anakinry – antagonisty receptora IL-1 – w leczeniu ostrych rzutów. Analiza wieloczynnikowa wykazała, że stosowanie anakinry może skrócić pobyt w szpitalu o około 0,5 dnia, co przekłada się na znaczące oszczędności ekonomiczne. Lek okazał się bezpieczny, nie powodując istotnych działań niepożądanych. Wyniki sugerują, że wczesne zastosowanie anakinry, szczególnie u pacjentów z wysokim CRP, może przynieść korzyści zarówno kliniczne, jak i ekonomiczne.